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让“赐顾帮衬病人”变成大夫的一致病人
    内容摘要:
    【 “任何医疗体系的基地,都是为病人供给照料。”本年上半年的赴美学习,对北京协和医院姜忆南医师而言是一次难忘的阅历。半年的学习,不只让姜医师对这个声称“全美榜首”的美国麻省总医院(MGH)精力科有了较为悉数的知道,更对其在医患沟通、人才培育等方面的领先理念和实习办法有了殷切的领会。学习归来,他把这段阅历记载下来,并加以共享。这对咱们反思当下的医疗办法不】
    正文:
  “任何医疗体系的基地,都是为病人供给照料。”

本年上半年的赴美学习,对北京协和医院姜忆南医师而言是一次难忘的阅历。半年的学习,不只让姜医师对这个声称“全美榜首”的美国麻省总医院(MGH)精力科有了较为悉数的知道,更对其在医患沟通、人才培育等方面的领先理念和实习办法有了殷切的领会。学习归来,他把这段阅历记载下来,并加以共享。这对咱们反思当下的医疗办法不啻为一种有利的学习。——编 者

 

应战不只仅来自病况的杂乱、医疗体系的不健全,还会来自医患联络及其对医师片面志愿的影响

本年,在医院“百人方案”及美国麻省总医院(MGH)的支撑下,我有幸到MGH精力科欣赏学习。坐落查尔斯河畔的美国麻省总医院(MGH)精力科共有精力科医师、心思医治师近700人;具有24张病床,其间有8张是重症监护床位,用于急性期病人的医治。此外,他们还有一支无量的社会工作者部队,首要用于协助肿瘤、HIV感染、烧伤、器官移植、心思创伤,以及悉数需求心思效劳的病人,也包含有些医务人员。

在麻省总医院,简直悉数的科室都有Case manager这个岗位,其首要工作即是依据临床医师的定见,联络病人的本身状况(如寓居地、经济状况、稳妥状况等),协助病人联络相应的医疗本钱。“照料病人”这一理念也变成悉数医师的一致。MGH现任联络会诊科主任Dr. Theodore A. Stern在查房时说的最多的一句话即是:“任何医疗体系的基地,都是为病人供给照料。”

照料病人,是每个医师发自心里所希望去做到的,正如希波克拉底誓词所说:“我愿尽余之才干与差异力所及,恪守为病家谋利益之信条……”可是在实习工作中,医师的崇奉常常会遇到许多应战。这些应战不只仅来自病况的杂乱、医疗体系的不健全,还会来自医患联络及其对医师片面志愿的影响。MGH也不破例。有一个事例令我形象深化。

这是一位中年男性病人,身高2米,有一副如狼似虎般的面庞。他刚刚做完肿瘤手术,因需求化疗而住院。在医治进程中,他重复索要阿片类的止疼药,一旦遭拒就会破口大骂,彻底不论医师的阐明。更为严峻的是,他会将自个的手术创伤划开要挟医师。会诊前,精力科医师从病历记载中了解到,这位病人的父亲母亲有吸毒和违法记载,并早年虐待过病人,病人自个有吸毒史和违法史(掠夺银行)。履行会诊使命的住院医师A是一个身高1.6米、柔弱的女士,在悉数进程中,不论病人怎么大喊大叫,A一向坚持着安静、温顺的语调,没有被病人激怒和吓倒,并查验通知病人“我了解你的苦楚,但你这么做会损伤你,咱们会想办法帮你改进不适”。不只如此,我发现照料这位病人的每一个医师和护士尽管在脱离病房后无不显露苦楚的表情,但在触摸病人的进程中,一向是主动的、浅笑的,并且有礼貌的,没有人去责备病人,仅仅重复奉告“你的举动或许会对你构成损伤,咱们想协助你”。

A与上级医师K对病人的病况进行了谈论,并在充沛研讨了病人的病史、生长阅历、违法记载等信息往后,在确诊上考虑病人是“反社会型品格”。病人强逼医师的举动,反映其是竭尽悉数的办法强逼对方依照自个的志愿行事。所以,咱们可以发现,在医师(医院)和这位病人之间,构成了3种联络:医疗联络——肿瘤病人来医院承受化疗;人文(心思)联络——一个反社会品格者,企图操控医师;规律联络——一自个(经过自伤)要挟、敲诈另一方。这三种联络构成了对立。从医疗联络讲,医师应当尽或许协助病人减轻苦楚;但从人文联络讲,任何人对于被操控都是感到苦楚的;从规律联络讲,医师现已变成了违法的受害方。所以,要想协助这么一位病人,其应战是显而易见的。

对于K和A而言,需求想一个好办法破局。显着,给这么一个反社会品格者讲道理是没有用的。抱负的处理方案是,用无要挟的办法,将其或许遭到规律制裁的信息传递给他,进而让他有知道地操控本身举动。这就如同是进行一个外科手术,仅仅这非有必要切除的不是“发炎的阑尾”,而是“影响单个与他人有用互动的举动”;手术东西也不是柳叶刀,而是言语和人际联络的影响。“手术”的履行者依然是A,因为她温顺的表面不会给人带来要挟感。悉数“手术”持续了25分钟,A在这个进程中有用地将这么的信息传递进了病人的大脑:1.你的举动是可以了解的。2.你的办法会“吓到”他人,且不合法,所以你会被转到监狱医院医治。3.咱们希望能持续为你医治,因为你有权得到最好的医治。

在“手术”完毕后的几天,悉数人都在查询“手术”的效果。病人再没有向医务人员索要止疼药,并在出院时说了一句“谢谢”。这对于反社会型品格者,是很不简略做到的。

从这个事例中,咱们发现,MGH精力科医师凭仗高水平的精力医学技术,即对病人精力状况精确的差异,以充沛了解病人举动背面的各种影响要素;经过出色的沟通窍门,有用地将信息传递给病人;一同,要有完善的规律常识以界定各种疑问,才干十分好地协助病人。

上级医师对低年资医师在各种医治活动中的教导和监督,其次数之多、耗时之长,只能用“奢华”来描述

美国精力科医师要承受为期4年的住院医师操练。MGH的精力科住院医师操练项目在美国颇受追捧,传闻每年的报名和接收的份额是1000∶1。在完毕住院医师操练往后,要变成在归纳医院工作的精力科医师,还需求做1年的Fellow(专科住院医师)。美国的医师操练给人形象最深的是许多的督导,也即是上级医师对低年资医师在各种医治活动中的教导和监督,其次数之多、耗时之长,只能用“奢华”来描述,简直天天都有一对一的督导,并且每名医师会组织来自不相同的医师督导。在重复的督导下,住院医师在病人数量并不“无量”的状况下,得以疾速生长。

在经过严峻的操练往后,每一个医师会对自个的将来进行考虑,一般会有两种路程进行挑选,一种是Clinic-education,其首要使命是看病人并培育年青的医师;另一种是Research,即在研讨中投入更多的时刻。

除了对本科的住院医师供给操练以外,精力科还要为医学生和别的科医师供给相应的操练。在哈佛医学院,悉数的学生会依照4人1组的办法承受1个月的精力科轮转。在轮转时期,会组织相应的小组讲课和谈论,内容触及精力医学的各个首要方面,如精力分裂症、情感阻碍、焦虑、躯体办法阻碍、进食阻碍、各种孩童及青少年精力疑问等。此外,悉数的医学生要承受为期1年的医患沟通操练(这一操练将在2016年起被延长到4年),操练会联络医学生的实习疑问,比方,初度触摸病人的实习医师应当怎么介绍自个,及怎么获取病人的信赖。悉数操练组织了许多的事例,简直触及悉数的病人类型,例如,肿瘤终晚期的病人、性功用阻碍的病人等。操练不只仅是供给沟通的窍门,也协助医学生领会病人的心里,然后了解病人的反响。

相似的操练也面向医师。由Dr. Reiss开发的对于共情的视频操练体系,可以协助临床医师十分好地了解医患两头在沟通出现疑问时所遭受的心里苦楚。此外,该体系还能教导医师经过表情辨认病人的心境,并给予相应的、恰当的反响,然后改进沟通效果。短期和长时刻的随机对照实验,都充沛地反映这一操练体系可以有用改进医师和病人的沟通,使得医患两头都能对医治进程愈加满足。

MGH的会诊与联络会诊科也做得很有特征。他们每年为13%的住院病人供给会诊效劳。与我国不相同,这儿的会诊是由两名教授、5名主治医师、3名专科住院医师和6名住院医师所构成的团队担任的。一旦初步会诊,会诊医师会像主管医师相同初步对病人的精力状况进行全体的评价和医治,直到病人的精力状况安稳、出院或许逝世。

会诊团队的查房是这么进行的:住院医师看的每一位病人,都要有主治医师的现场教导,并教导其给出确诊和处理定见,一同答复其在医治进程中的疑问。科主任会在每周组织两次查房,每次1.5小时~2小时,住院医师依照会诊的流程报告病历,教授或许会随时打断,并提示咱们考虑。比方,教授或许会问:“当内科医师说到病人有‘进犯性’的时分,咱们需求考虑啥?”还或许会问:“B医师报告病历时的表情和反响是啥样的?这会让咱们有啥样的猜想?”精力科会诊医师需求从生理-心思-社会3个层面临病人如今的精力举动反常进行考虑。因而,查房最首要的意图是开阔会诊医师的思路和视角,协助会诊医师自个去寻觅进一步处理疑问的思路。(作者单位:北京协和医院心思医学科)



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